Γαστροισοφαγική Παλινδρόμηση

 

Ορισμός - Επιδημιολογικά

Λέγοντας Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση (ΓΟΠ), εννοούμε τα επεισόδια παλινδρόμησης γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, που συμβαίνουν συστηματικά, σε καθημερινή, σχεδόν, βάση, με συνέπεια την εμφάνιση συμπτωμάτων (γύρω στο 7% του γενικού πληθυσμού), και όχι τα περιστασιακά επεισόδια παλινδρόμησης, που συμβαίνουν «φυσιολογικά» στον γενικό πληθυσμό. Η συχνότητα, αλλά και η βαρύτητα των συμπτωμάτων αυξάνεται με την πρόοδο της ηλικίας. Σε ποσοστό από 40% μέχρι 60%, μπορεί να μην υπάρχουν ενδοσκοπικά ανιχνεύσιμες αλλοιώσεις ο ισοφαγίτιδος, ενώ άλλοτε, μπορεί να υπάρχει οισοφαγίτις, ή αλλοιώσεις σχετιζόμενες με επιπλοκές της, όπως στενώσεις του οισοφάγου, ή οισοφάγος Barrett.

 

Αιτιοπαθογένεια

Δεν είναι πλήρως εξιχνιασμένη.

Βλάβη του οισοφάγου προκαλείται από το HCl οξύ και την πεψίνη του γαστρικού περιεχομένου, και λιγότερο από τα χολικά άλατα, και ίσως τα παγκρεατικά ένζυμα. Κύρια αιτία της ΓΟΠ είναι ο υποτονικός κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας (ΚΟΣ), ο τόνος του οποίου ελαττώνεται από διάφορους παράγοντες, όπως τροφές, ( λίπος, σοκολάτα, καφές, τσάϊ), ορμόνες, (χολοκυστοκινίνη, σεκρετίνη, γλυκαγόνη, VIP), και φάρμακα (α-αδρενεργικοί, β-αδρενεργικοί, χολινεργικοί ανταγωνιστές, ανταγωνιστές ιόντων ασβεστίου, νικοτίνη). Συχνότερα συμβαίνει παροδική χάλαση του ΚΟΣ, χωρίς να έχει προηγηθεί ο φυσιολογικός περισταλτισμός της κατάποσης. Πρόκειται, πιθανά, για κακό συγχρονισμό μεταξύ πρωτογενούς και δευτερογενούς περισταλτισμού, με συνέπεια την καθυστερημένη απομάκρυνση του παλινδρομήσαντος γαστρικού υγρού, ενώ φαίνεται ότι παίζει ρόλο η γαστρική διάταση και η καθυστερημένη γαστρική κένωση.

Σε ό,τι αφορά την σχέση της ΓΟΠ με την λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (helicobacter pylori) (HP), τα δεδομένα είναι αντιφατικά. Η λοίμωξη από ΗΡ δεν σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα ΓΟΠ, ενώ από πολλούς υποστηρίζεται ότι η εκρίζωση του ΗΡ αυξάνει την ΓΟΠ. Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι σε ασθενείς με γαστρίτιδα του άντρου, η οποία σχετίζεται με υπερέκκριση HCl οξέος, υπάρχει προδιάθεση για παλινδρομική νόσο του οισοφάγου, ενώ, σε ασθενείς με ατροφική γαστρίτιδα θόλου-σώματος, η ελαττωμένη έκκριση οξέος, προστατεύει από την παλινδρομική νόσο του οισοφάγου.

Σε αρκετές περιπτώσεις ΓΟΠ, συνυπάρχει διαφραγματοκήλη, αλλά η παρουσία διαφραγματοκήλης δεν συνεπάγεται απαραίτητα και ΓΟΠ. Ίσως το μέγεθος της διαφραγματοκήλης παίζει κάποιο ρόλο δεδομένου ότι σε ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες, η πίεση ηρεμίας του ΚΟΣ είναι ελαττωμένη, ενώ έχει διατυπωθεί και η άποψη ότι η διαφραγματοκήλη μπορεί να αποτελεί συνέπεια της ΓΟΠ.

 

Κλινική εικόνα

Συχνότερα συμπτώματα από το πεπτικό είναι:

• Οπισθοστερνικός καύσος, όξινες αναγωγές, πόνος μη καρδιακής αιτιολογίας στο επιγάστριο, ή προκάρδια.
• Σπανιότερα, δυσκαταποσία, οδυνοφαγία, ή και αιμορραγία του ανωτέρου πεπτικού συστήματος.
• Πάντως, η βαρύτητα των συμπτωμάτων δεν είναι ανάλογη με την βαρύτητα της τυχόν υπάρχουσας οισοφαγίτιδος.
• Δυνατόν να εκδηλωθούν και συμπτώματα από άλλα συστήματα, όπως το αναπνευστικό και την καρδιά (κυνάγχη, λαρυγγίτιδα, βράγχος φωνής, χρόνιος βήχας, κρίσεις βρογχικού άσθματος, θετικά ευρήματα στην στεφανιογραφία με καρδιακά ενοχλήματα που δεν υποχωρούν με την θεραπεία της στεφανιαίας νόσου).

 

Οισοφάγος του Barrett

Πρόκειται για μίαν επιπλοκή της ΓΟΠ (γύρω στο 10-15%), και συνιστά αντικατάσταση του πολύστιβου πλακώδους επιθηλίου στον κατώτερο οισοφάγο, από μεταπλαστικό κυλινδρικό επιθήλιο ειδικευμένου εντερικού τύπου.

Αναφέρεται ξεχωριστά λόγω της δυνητικής ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος στο έδαφος του εν λόγω, εκτόπου, επιθηλίου, γι αυτό και, εφ' όσον επιβεβαιωθεί η ύπαρξή του ιστολογικά, χρειάζεται στενή ενδοσκοπική και ιστολογική παρακολούθηση, ώστε είτε να προληφθεί (με φάρμακα), είτε ν'αντιμετωπισθεί έγκαιρα θεραπευτικά, χειρουργικώς ή με εφαρμογή ενδοσκοπικών τεχνικών (Laser, Argon Plasma, EMR ). Οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett, πρέπει να τελούν υπό επιτήρηση, ακόμη κι αν παραμένουν ασυμπτωματικοί μετά από χειρουργική αντιμετώπιση.

 

Θεραπεία της ΓΟΠ

Η συντηρητική της αντιμετώπιση συνίσταται σε συνδυασμό φαρμάκων, με διαιτητικές οδηγίες και συστάσεις σε ό,τι αφορά τις συνήθειες των ασθενών, στηριζόμενη στις εξής αρχές:

• Αποφυγή υπερβολικής αύξησης της πίεσης μέσα στο στομάχι: Λήψη τροφών και υγρών με μέτρο, αποφυγή αεριούχων ποτών, αποφυγή σφικτών ρούχων και ζωνών, δίαιτα για απώλεια βάρους σώματος, αποφυγή της κατάκλισης αμέσως μετά τα γεύματα, αποφυγή άρσης βαρών.
• Σωστή θέση του σώματος: Αποφυγή κατάκλισης σε εντελώς οριζόντια θέση (συνιστάται η ανύψωση του κρεβατιού), και αποφυγή σκυψίματος.
• Αποφυγή της ελάττωσης της πίεσης του ΚΟΣ: Περιορισμός κατανάλωσης ερεθιστικών ουσιών (καπνός, αλκοόλ, σοκολάτα, μέντα), τροφή πτωχή σε λιπαρά, ιδίως το βράδυ, αποφυγή φαρμάκων που προκαλούν χάλαση του ΚΟΣ.

Η φαρμακευτική θεραπεία συνιστά την κύρια θεραπευτική αντιμετώπιση και περιλαμβάνει αντιόξινα, αναστολείς της έκκρισης HCl οξέος (κυρίως αναστολείς της αντλίας πρωτονίων), ευκινητικά, και φάρμακα που αυξάνουν την αντίσταση του βλεννογόνου στο οξύ και στα χολικά άλατα όπως η σουκραλφάτη.

Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΓΟΠ έχει θέση σε σχετικά νέους ασθενείς, και σε ασθενείς με επιμένοντα συμπτώματα παρά την αγωγή επί ένα τουλάχιστον έτος και συνίσταται σε αντιπαλινδρομικές επεμβάσεις, ενώ εκτιμάται και ο ρόλος της χειρουργικής διόρθωσης της διαφραγματοκήλης, με ασφαλέστερη την λαπαροσκοπική προσέγγιση.