Παρακέντηση θυροειδούς

Η ανεύρεση όζων στον θυρεοειδή αδένα με την απλή ψηλάφηση είναι συχνή. Υπολογίζεται πως σε πληθυσμούς της Δ. Ευρώπης και τις ΗΠΑ, διαπιστώνεται η ύπαρξη ενός η περισσοτέρων όζων σε 0,8-1,5% των ενηλίκων ανδρών και σε 5,3-6,4% των ενηλίκων γυναικών.

Το ποσοστό αυτό ανεβαίνει δύο με τρεις φορές σε ιωδοπενικές περιοχές. Οι μη ψηλαφητοί όζοι αποτελούν το 90% του συνόλου των θυρεοειδικών όζων και η επίπτωση τους αυξάνεται γραμμικά με την ηλικία. Με τη χρήση των υπερηχογράφων, το ποσοστό έχει ανέβει θεαματικά. Πολλοί από τους ψηλαφητικά χαρακτηριζόμενους μονήρεις όζους, δεν είναι παρά ο επικρατών όζος στο πλαίσιο μιας μη αναγνωρίσιμης κλινικά οζώδους βρογχοκήλης.

Σε τυχαίο πληθυσμό διαπιστώθηκε ύπαρξη όζων σε ποσοστό 27,3%.Σε άτομα που η ηλικία τους είναι μικρότερη των 50 τα ποσοστά είναι 25%, ενώ σε άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών το ποσοστό είναι 42%.

Σε ασθενείς με ένα μονήρη ψηλαφητό όζο, διαπιστώθηκε υπερηχογραφικά η ύπαρξη κι άλλων όζων σε ποσοστό 20-40%.Η συντριπτική πλειοψηφία των όζων (περίπου 95%),είναι καλοήθεις που περιέχουν άφθονο κολλοειδές, αδενώματα η κύστεις του θυρεοειδούς. Ο κίνδυνος κακοήθειας των ψηλαφητών όζων κυμαίνεται μεταξύ 2-3% σε ιωδοπενικές περιοχές και 4-8% σε μη ιωδοπενικές περιοχές. Έχει δηχθεί ότι ο κίνδυνος κακοήθειας σε ασθενείς με πολυοζώδη βρογχοκήλη η κυστικούς όζους είναι παρόμοιος με τον κίνδυνο κακοήθειας σε ασθενείς με ένα μονήρη συμπαγή όζο.

Σε επιλεγμένους ασθενείς όπως ασθενείς που προσέρχονται σε ενδοκρινολογικό ιατρείο με οζώδη βρογχοκήλη η πιθανότητα καρκίνου φθάνει το 4%. Σε μη επιλεγμένους ασθενείς το ποσοστό είναι μικρότερο του 1%. Σημαντικό λοιπόν ερώτημα που τίθεται στον ενδοκρινολόγο είναι το «εάν θα πρέπει και πότε να οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο».

 

Θέση της παρακέντησης με λεπτή βελόνα(FNAB)

Φαίνεται ότι η κυτταρολογική εξέταση μετά από παρακέντηση του θυρεοειδούς με λεπτή βελόνα (Fine Needle Aspiration Biopsy) βοηθά σημαντικά στην επιλογή των ασθενών που θα χειρουργηθούν η θα αντιμετωπισθούν συντηρητικά. Η καθιέρωση της χρήσης FNAB μείωσε το κόστος της περίθαλψης των ασθενών κατά 25% περίπου, κυρίως λόγω της ελάττωσης των χειρουργείων για καλοήθεις όζους. Σύμφωνα με πολλές μελέτες η χρήση FNAB έχει μειώσει τα χειρουργεία για μονήρεις θυρεοειδικούς όζους κατά 25-50%.

Με τη χρήση του υπερηχογράφου και της FNAB άλλαξε η αντιμετώπιση των όζων που παραδοσιακά θεωρούνται ότι δεν ήταν υψηλού κινδύνου(π.χ. κυστικές βλάβες, όζοι στο πλαίσιο πολυοζώδους βρογχοκήλης η τοξικής βρογχοκήλης από μακρού προϋπάρχοντες όζοι).Αποδεδείχθηκε ότι έχουν τον ίδιο η και αυξημένο κίνδυνο καρκίνου. Σημαντικό είναι επίσης το γεγονός ότι το κριτήριο μείωσης του μεγέθους του όζου μετά την καταστολή της TSH με θυροξίνη αποδείχθηκε μικρής ειδικότητας και ευαισθησίας και έχει αντικατασταθεί με την FNAB που αποτελεί πια το πρώτο διαγνωστικό βήμα για την συντριπτική πλειοψηφία των ενδοκρινολόγων.

 

Ενδείξεις για FNAB

 

Παράγοντες ενδεικτικοί πολύ υψηλού κίνδυνου.

• Οικογενειακό ιστορικό μυελοειδούς Ca η MEN 2.
• Οικογενειακό ιστορικό θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς
• Τοπική λεμφαδενοπάθεια
• Απομακρυσμένες μεταστάσεις (πνεύμονες, οστά)
• Ταχεία αύξηση του όζου.
• Όζος σκληρής σύστασης (ανεξαρτήτου μεγέθους)
• Καθήλωση όζου στα μαλακά μόρια.
• Παράλυση φωνητικής χορδής (λαρυγγοσκοπικα)

 

Παράγοντες ενδεικτικού υψηλού κίνδυνου

• Ηλικία <20 η >40
• Μέγεθος όζου >2cm
• Ανδρικό φύλο
• Ιστορικό ακτινοβολίας κεφαλής η τραχήλου
• Συμπτώματα πίεσης, δυσφαγίας, βράγχος φωνής, δύσπνοια

Στις περιπτώσεις ύπαρξης πολύ υψηλού κινδύνου η θυρεοειδεκτομή είναι επιβεβλημένη ακόμα και με αρνητική κυτταρολογική εξέταση. Δεδομένου ότι σε πολλές περιπτώσεις ο θυρεοειδής που περικλείει καρκίνο δεν μπορεί να διαχωριστεί κλινικά από αυτόν που δεν περικλείει χρήση της FNAB συνιστάται ως διαγνωστικό εργαλείο για κάθε ψηλαφητό η μη όζο ανάλογα με τα υπερηχογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά και ανεξάρτητα αν είναι μονήρης η κυρίαρχος στο πλαίσιο οζώδους βρογχοκήλης

 

Τεχνική παρακέντησης

Η παρακέντηση με λεπτή βελόνα είναι μια μάλλον απλή διαδικασία, που συνήθως διενεργείται στο εξωτερικό Ιατρείο. Φυσικά χρειάζεται ειδική εκπαίδευση και εμπειρία. Συνιστάται η διακοπή της ασπιρίνης και όλων των παραγόντων που επηρεάζουν την πήξη του αίματος μερικές ημέρες πριν την παρακέντηση. Χρησιμοποιούνται βελόνες 22~25 g (συνήθως 23g) με πλαστικές σύριγγες των 10~20 ml που μπορούν να είναι συνδεμένες με ειδική συσκευή που επιτρέπει τη χρήση τους με το ένα μόνο χέρι. Η κλασική FNAB με τη ψηλάφηση τείνει πλέον να καταργηθεί και την θέση της καταλαμβάνει η FNAB με την καθοδήγηση υπερηχογράφου. Επιτρέπει την παρακέντηση όζων μικρότερων των 10 mm η που βρίσκονται στο οπίσθιο μέρος του θυρεοειδούς αδένος. Δεν υπάρχουν σημαντικές επιπλοκές, εκτός ίσως από τοπικό ήπιο πόνο και μικρής έκτασης αιματώματα.

Σπάνια η FNAB μπορεί να προκαλέσει οξεία φλεγμονή σε κυστικό όζο. Επίσης σπανιότατα έχουν αναφερθεί παροδική παράλυση της φωνητικής χορδής και παροδική βραδυκαρδία. Τέλος έχει περιγραφεί παροδική αύξηση των περιφερικών θυρεοειδικών ορμονών χωρίς συμπτώματα θυρεοτοξίκωσης,2 με 20 ημέρες μετά την παρακέντηση. Υλικό επαρκές για να στοιχειοθετηθεί η κυτταρολογική διάγνωση λαμβάνεται σε ποσοστό 80% περίπου. Η κυτταρολογική απάντηση περιλαμβάνει 4 διαγνώσεις.1)Δείγμα συμβατό με καλοήθεια (αρνητικό).2)Δείγμα συμβατό με κακοήθεια (θετικό) 3)Ύποπτο (ακαθόριστο) 4)Δείγμα ανεπαρκές, μη ικανοποιητικό για στήριξη ασφαλούς διάγνωσης.

Υπάρχουν όμως και τα ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά κυτταρολογικά δείγματα. Ψευδώς αρνητική αναλογία ορίζεται το ποσοστό των ασθενών με καλοήθες κυτταρολογικό εύρημα που αποδεικνύεται χειρουργικά ότι είχαν καρκίνο. Το ποσοστό αυτό είναι 5%.Σαν ψευδώς θετικά αποτελέσματα, δηλαδή αποτελέσματα ενδεικτικά κακοήθειας ενώ οι ασθενείς έχουν ένα καλοήθη όζο αποτελούν βασικό πρόβλημα της FNAB.Το ποσοστό κυμαίνεται περίπου 3 με 4%. Επίσης οι ασθενείς με ύποπτη (ακαθόριστη) κυτταρολογική διάγνωση πρέπει να χειρουργούνται. Σε ανεπαρκές υλικό η FNAB επαναλαμβάνεται.

 

Συμπεράσματα

Η FNAB είναι μια ιδιαίτερα αξιόπιστη και χρήσιμη μέθοδος για τον διαχωρισμό των ασθενών με όζο που πρέπει να οδηγούνται στο χειρουργείο από αυτούς που μπορούν να τεθούν σε παρακολούθηση υπό φαρμακευτική η μη αγωγή. Πρέπει να εκτελείται ακολουθώντας με αυστηρότητα τις οδηγίες, από κλινικούς ιατρούς που έχουν εμπειρία της μεθόδου και γνώση της παθολογίας του θυρεοειδούς ώστε να είναι σε θέση να επιλέγουν τον όζο που θα παρακεντήσουν και να αξιολογήσουν σωστά τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης. Σημειώνεται το γεγονός ότι το μέγεθος του όζου δεν σχετίζεται με την πιθανότητα καρκίνου.